Formulář pro žadatele

Níže vyplňte informace o žadateli (v 5 krocích).

Základní informace

Soběstačnost
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomůckami
nezvládá
samostatně
s pomůckami
nezvládá
mluví zřetelně
s obtížemi
nekomunikuje
slyší dobře
špatně
neslyší
vidí (s brýlemi)
špatně
nevidí
bez potíží
občas s potížemi
neudrží v noci
neudrží
bez potíží
občas s potížemi
neudrží v noci
neudrží

Lékařská péče
ne
občas
trvale
Ne
Ano

Jednání a duševní stav zájemce
ne
ano
V pořádku
S nálezem
Ne
Ano

Forma sjednávané služby
v zařízení (s ubytováním)
v zařízení (bez ubytování)
domácí péče (s výtahem)
domácí péče (1.-2.patro)
domácí péče (3.-6.patro)
1x týdně
2x týdně
3x týdně
5x týdně
denně
14 dní
měsíc
dlouhodobě
nemohu
do 1 000 Kč
1 000 Kč až 5 000 Kč
5 000 Kč až 10 000 Kč
10 000 Kč až 20 000 Kč
více než 20 000 Kč
ne
ano ve výši ...
111 - VZP
201 - VoZP
205 - ČPZP
207 - OZP
209 - ZPŠ
211 - ZPMV
213 - RBP

Resetovat formulář
  1. Základní informace
  2. Soběstačnost
  3. Lékařská péče
  4. Jednání a duševní stav zájemce
  5. Forma sjednávané služby